附件1:
云南省家庭经济困难学生认定申请表
学校: 院系: 专业: 年级: 班级:
基本情况
| 姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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| 籍 贯
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身份证号 码
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| 家庭人口
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| 手机号码
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家庭通讯信息
| 详细通讯地址
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邮政编码
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| 家长手机号码
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家庭成员情况
| 姓名
| 年龄
| 与学生
关系
| 工作(学习)单位
| 职业
| 年收入(元)
| 健康状况
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特殊群体类型
| 建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;最低生活保障家庭学生:□是 □否;
特困供养学生:□是 □否;孤残学生:□是 □否;烈士子女:□是 □否;
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否;优抚对象子女:□是 □否;
因公牺牲警察子女:□是 □否。
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影响家庭经济
状况有关信息
| 家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
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个人承诺
| 承诺内容:
| 学生本人(或监护人)签字
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第1页,共2页
高
校
认定情况
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民主评议
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推荐档次
| A.家庭经济特殊困难 □
| 陈述理由
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评议小组组长签字:
年 月 日
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B.家庭经济困难 □
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C.家庭经济一般困难□
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D.家庭经济不困难□
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认定决定
| 院(系)意见
| 经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字:
年 月 日
| 学校学生资助管理机构意 见
| 经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:
负责人签字:
年 月 日
(加盖部门公章)
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其他学校认定情况
| 年级评议
| 推荐档次
| A.家庭经济特殊困难 □
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陈述理由
|
年级长(主任)签字:
年 月 日
|
B.家庭经济困难 □
|
C.家庭经济一般困难 □
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D.家庭经济不困难□
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认认定决定
| 认认定工作组意见
| 经学生所在年级提请,本工作组认真核实,
□ 同意年级评议意见。
□ 不同意年级评议意见。调整为:
负责人签字:
年 月 日
(加盖学校资助部门或学校公章)
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第2页,共2页
注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,共2页,可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”
4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。